Nauka dla zdrowia i życia!

Zgłoszenia działań niepożądanych

W celu zgłoszenia działania niepożądanego produktu leczniczego prosimy o wypełnienie znajdującego się poniżej odpowiedniego formularza oraz odesłanie mailem na adres phv@sequoia.pl lub faxem +48 22 841 16 71, a oryginału na adres:

Sequoia Sp. z o.o.

ul. Ostródzka 74N

03-289 Warszawa

UWAGA! Prosimy podać jak najwięcej informacji wskazanych w formularzu. Aby zgłoszenie było ważne, musi zawierać co najmniej:

  • Dane identyfikacyjne pacjenta (inicjały, wiek/data urodzenia, płeć)
  • Dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej (imię, nazwisko, adres, telefon)
  • Nazwę produktu leczniczego podejrzanego o spowodowanie działania niepożądanego (numer serii jeśli znany)
  • Opis działania niepożądanego.

PDFFormularz zgłoszenia narażenia na lek w czasie ciąży

(wielkość pliku 156 KB)

PDFFormularz zgłoszenia niepożądanego działania leku

(wielkość pliku 209 KB)

Ta strona używa ciasteczek (cookies), dzięki którym nasz serwis może działać lepiej. Dowiedz się więcejrozumiem